بلاغ جديد

.The report will not be used to criticize or blame the actions of the staff involved
لا يستخدم التقرير ضد أحد وإنما لتفادي الخطأ مستقبلًا.

تاريخ الحادثة Event Date *

وقت الحادثة Time *

نوع المنشأة Facility Type *

موقع الحادث Location *

إدارة مرسل التقرير Reporting Department *

الإدارة المسؤولة عن الحدث Responsible Department for the event *

إدارات معنية أخرى Other Involved Departments

اسم المريض (في حال وجوده)Patient's Name (if any)

رقم الملف الطبي Medical Record

تاريخ ميلاد المريض Patient's Date Of Birth

الجنس Gender

تصنيف المريض Patient Type

التقاط صورة Take Photo

نوع الحادث Event type *
Incident Sentinel Event Near Miss Unsafe Condition

وصف الحدث بحيادية Factual Description of the Event*

بريد المُبلّغ Reporter’s Email *
مُبلّغ مجهول Anonymous
أرغب بتتبع التقرير — I want to follow the report

الإجراء الذي تم اتخاذه لعلاج المشكلة Action Token*

هل توجد إصابة Injury occurred
جسدية Physical نفسية Psychological لا توجد None